東希望が丘小学校放課後キッズクラブ入所申込

申込者

※連絡先メールアドレスはＧmailやＹahoo!メールなどＰＣメールアドレスをご登録ください
※携帯メールの場合は下記のドメインからのメール受信の設定を行ってください
　『@gakudonavi.jp』『@bounce.nlk1.mailds.jp』

学童を利用される児童の人数

児童利用人数選択必須

入所児童

入所する児童の情報を入力してください

児童1_氏名必須
児童1氏名_ふりがな必須
児童1_性別必須	男女
児童1_生年月日必須
児童1_小学校名必須
児童1_利用区分必須	利用区分1 利用区分2-A 利用区分2-B
児童1_特別級必須	有無
児童1_アレルギー必須	有無
児童1_利用頻度	毎週の利用頻度のチェックと土曜利用のある方はチェックをしてください。週1日程度週2日程度週3日程度週4日程度週5日程度土曜利用有
児童1_利用開始希望日
児童2_氏名
児童2_ふりがな
児童2_性別	男女
児童2_生年月日
児童2_小学校名
児童2_利用区分	利用区分1 利用区分2-A 利用区分2-B
児童2_特別級	有無
児童2_アレルギー	有無
児童2_利用頻度	毎週の利用頻度のチェックと土曜利用のある方はチェックをしてください。週1回程度週2回程度週3回程度週4回程度週5回程度土曜利用有
児童2_利用開始希望日
児童3_氏名
児童3_ふりがな
児童3_性別	男女
児童3_生年月日
児童3_小学校名
児童3_利用区分	利用区分1 利用区分2-A 利用区分2-B
児童3_特別級	有無
児童3_アレルギー	有無
児童3_利用頻度	毎週の利用頻度のチェックと土曜利用のある方はチェックをしてください。週1回程度週2回程度週3回程度週4回程度週5回程度土曜利用有
児童3_利用開始希望日

連絡先情報（緊急、日常連絡）

緊急連絡を希望される連絡先を父母のうちどなたかご入力ください。

携帯電話_父	入力例：090-0000-0000
携帯電話_母	入力例：090-0000-0000
その他連絡先電話番号	その他連絡先に、緊急連絡を希望される方は入力ください。
その他連絡先：お名前と続柄(祖父、祖母、叔母など)

申込者のメールアドレス(メイン)以外に入退室の通知メールを希望される場合アドレスを入力してください。

連絡メールアドレス_父	確認のため、もう一度ご入力ください。
連絡メールアドレス_母	確認のため、もう一度ご入力ください。
その他連絡先メールアドレス	その他PCアドレス等の場合入力してください確認のため、もう一度ご入力ください。

入所情報登録フォーム